Endoskopische Intervention nach koronarer
Stentimplantation

Die Kombinationsbehandlung mit Aspirin und Clopidogrel ist für die medikamentöse Behandlung nach koronarer Stentimplantation zur Verhinderung einer lebens-
bedrohlichen Stentthrombose erforderlich. Dies ist in zahlreichen Studien erwiesen hat
als eindeutige Empfehlung Eingang in die Leitlinien aller kardiologischen Fachgesellschaften gefunden.
Wie soll man sich aber verhalten, wenn nach koronarer Stentimplantation im Intervall mit erforderlicher antithrombozytärer Kombinationstherapie ein nicht aufschiebbarer endoskopischer Eingriff mit hohem Blutungsrisiko (z. B. Polypektomie bei hochgradigem Malignomverdacht) erforderlich wird?

Prinzipiell bewegen wir uns hier leider auf einem Gebiet, zu dem keine evidenzbasierten Empfehlungen vorliegen. Letztendlich bleibt somit die Frage nach der Verschiebbarkeit einer endoskopischen Intervention bzw. deren unverzögerter Durchführbarkeit nach Absetzen der antithrombozytären Medikation immer der individualisierten klinischen Nutzen-/Risikoabschätzung des behandelnden Arztes überlassen.

Dennoch sind meines Erachtens folgende Punkte bedenkenswert

• Wenn angesichts der klinischen Situation des Patienten möglich, sollten evtl. gastrointestinale Blutungsquellen vor einer geplanten elektiven
  Koronarintervention abgeklärt und ggf. behandelt werden.
• Insbesondere ist es in diesem Zusammenhang auch wichtig, den Patienten vor einer elektiven Koronarintervention ausgiebig nach geplanten Operationen zu befragen und abzuklären, ob ein Verschieben des Operationstermins
  gerechtfertigt erscheint.
  Hier besteht natürlich ein Interessenskonflikt zwischen Verminderung des OP- Risikos durch eine Koronarintervention auf der einen Seite und u. U. einer Verzögerung der OP aufgrund der Erfordernis der antithrombozytären Kombinationstherapie auf der anderen Seite. Es gibt aber natürlich auch Operateure, die gewohnt sind, Eingriffe bei bestehender antithrombozytärer Kombinationstherapie durchzuführen.
  Bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen sind die Möglichkeiten des zeitlichen Managements aufgrund der Notfallsituation zusätzlich eingeschränkt. Auch dann bestehen aber für den Kardiologen Wahlmöglichkeiten dergestalt, sich beim Eingriff für einen nicht beschichteten Stent oder sogar eine alleinige Ballondilatation zu entscheiden.
• Prinzipiell ist immer zu bedenken, dass eine akute Stentthrombose für den Patienten in der Regel ein vital bedrohlicheres Ereignis darstellt als eine gastrointestinale Blutungskomplikation.
• Es ist aus meiner Sicht sicherlich unbedingt ratsam (und wird beispielsweise in der II. Medizinischen Klinik des Klinikums der Rechts der Isar der TU München so durchgeführt), nicht aufschiebbar erscheinende endoskopische Interventionen
  bei Patienten, bei denen präinterventionell antithrombozytäre Medikamente nach Stent-Implantation abgesetzt werden müssen, unter stationären Bedingungen durchzuführen (in einer Klinik mit entsprechenden sofortigen invasiv kardiologischen und endoskopischen Interventionsmöglichkeiten). Selbstverständlich steht dieser Service für Ihre Patienten an der Ilmtalklinik jederzeit zur Verfügung.
  Im Folgenden möchte ich noch auf die sich auf die Fragestellung beziehenden Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauung und Stoffwechsel
  sowie der American Society for gastrointestinal endoscopy hinweisen und sie kommentieren.
  Auf der Website der Deutschen Gesellschaft (http://www.dgvs.de/media/ 1.3.Blutungsrisiko.pdf) wird ein Statement angeboten, das aus dem Jahr 2002 datiert. Hieraus ergeben sich leider keine konkreten Handlungsanweisungen -
  die Empfehlung zur Überbrückung mit Heparin ist unsinnig, wenn thrombozytenaggregationshemmende Medikamente abgesetzt wurden, da deren Wirkung durch Antagonisierung der plasmatischen Gerinnung keinesfalls substituiert werden kann.
  Die Empfehlungen der Amerikanischen Gesellschaft (www.asge.org/nspages/practice/ patientcare/sop/preparation/2005_heparin.pdf) führen allenfalls ein bißchen weiter. Sie datieren aus den Jahren 2002 und 2005 (Gastrointest Endosc. 2002; 55:775-779 und 2005; 61: 189-194). Hier ergibt sich der zusätzliche Aspekt, daß die Einnahme von Aspirin nach einigen Hinweisen
  aus der Literatur möglicherweise zu keinem signifikant erhöhten Blutungsrisiko
  bei endoskopischen Interventionen führt.

Von den kardiologischen Gesellschaften liegen meines Wissens keine spezifischen Empfehlungen vor.

In der Endoskopie der II. Med. Klinik des Klinikums rechts der Isar wird bei Patienten,
bei denen eine endoskopische Intervention unaufschiebbar erscheint, folgendermaßen verfahren:
Absetzen von Aspirin und Clopidogrel 3 Tage vor der Intervention und Wiederaufnahme
der Medikation am 1. Tag postinterventionell. Dabei ist den Kollegen der
kompromisshafte Charakter ihres Vorgehens angesichts der Pharmakokinetik von
Aspirin und Clopidogrel durchaus bewußt. Von kardiologischer Seite bleibt zu ergänzen, dass das Intervall zwischen Unterbrechung der antithrombozytären Medikation und Implantation medikamentenbeschichteter Stents in die Koronararterien möglichst lang sein sollte, am besten mindestens 6 Mon. Im Fall von elektiv eingesetzten, nicht medikamentenbeschichteten Stents kann Clopidogrel hingegen bereits nach 4 Wochen abgesetzt werden. Bei Patienten, bei denen die Stents allerdings aufgrund akuter Koronarsyndrome implantiert wurden, sollte man sich jedoch genauso wie im Fall beschichteter Stents verhalten.